Odpis aktu urodzenia Heleny Szymańskiej, urodzonej 16.02.1921, rodzice: Józef i Marianna Szymańscy, chrzestni: Andrzej Wołosz i Józefa Łoboda; adnotacje Od niniejszego pisma opłat stemplowych pobrano w gotówce zł. 1 i wpisano do specjalnego wykazu opłat stemplowych; Województwo - Łódzkie / Starostwo - Łaskie / Rzym. kat. parafia Górka Pabianicka / No. 16. / Kuchowice u dołu dokumentu podpis Utrzymujący Akta Stanu Cywilnego parafii Górka Ks. J. Skowroński pieczęć okrągła, tusz brązowy: godło Rzeczpospolitej Polskiej stosowane po 1944 - orzeł bez korony; w legendzie napis Urzędnik Stanu Cywilnego Rz. kat. par. Górka Pabianicka nieczytelny podpis urzędnika; na odwrocie późniejszy dopisek długopisem: Niedziela