Kartka reglamentacyjna, na tle nadruku M-I napis W. Z. Nr nazwisko i imię Trzcińska Dorota; adres: gmina-miasto-dzielnica na odwrocie częściowo widoczna fioletowa pieczęć tekstowa Wojewódzkiego Zespołu Specjalistycznego Chorób Płuc i Gruźlicy w Poznaniu oraz pieczęć sklepu "Społem"-Poznań Oddz. Handlu Detal. nr 439; odręcznie zapisana cyfra 2 w kółku (niebieski długopis); zachowane trzy kupony